- model -

Dată în faţa mea, 
. . . . . . . . . . 
(numele şi prenumele/semnătura)
Astăzi, . . . . . . . . . .

DECLARAŢIE
    Subsemnatul(a), . . . . . . . . . . , fiul/fiica lui . . . . . . . . . . şi al/a . . . . . . . . . . , născut(ă) la . . . . . . . . . . în . . . . . . . . . . , domiciliat(ă) în . . . . . . . . . . , posesor/posesoare al/a actului de identitate/paşaportului seria . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . , eliberat de . . . . . . . . . . , declar că RENUNŢ la cererea mea privind desfacerea căsătoriei de . . . . . . . . . . (numele soţului/soţiei)
    Cererea a fost înregistrată la Primăria . . . . . . . . . . sub numărul . . . . . . . . . .
Semnătura
. . . . . . . . . .