ROMÂNIA
JUDEŢUL . . . . . . . . . .
Serviciul Public Comunitar Local de Evidenţă a Persoanelor/Primăria. . . . . . . . . .
Starea Civilă
Nr. . . . . . . . . .din. . . . . . . . . . 
DISPOZIŢIA Nr. . . . . . . . . .
din ziua. . . . . . . . . .luna. . . . . . . . . .anul. . . . . . . . . .
    . . . . . . . . . .(numele şi prenumele), primarul. . . . . . . . . .(municipiului, sectorului, oraşului, comunei), judeţul. . . . . . . . . ., având în vedere Cererea înregistrată sub nr. . . . . . . . . .din. . . . . . . . . ., însoţită de actele doveditoare depuse la dosar, prin care. . . . . . . . . ., domiciliat(ă) în . . . . . . . . . ., solicită reconstituirea (întocmirea ulterioară) a actului său de căsătorie, precum şi referatul ofiţerului de stare civilă delegat,
    în temeiul dispoziţiilor cuprinse în art. 55 şi 56 din Legea nr. 119/1996 cu privire la actele de stare civilă, republicată, cu modificările ulterioare, şi în art. 68 din Legea administraţiei publice locale nr. 215/2001, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,
DISPUN:
Art. 1. - Se reconstituie/Se întocmeşte ulterior actul de căsătorie al numitului. . . . . . . . . ., născut la data de. . . . . . . . . .în localitatea. . . . . . . . . ., judeţul. . . . . . . . . ., de sex. . . . . . . . . ., cetăţenie. . . . . . . . . ., fiul lui. . . . . . . . . .şi al. . . . . . . . . ., şi al numitei. . . . . . . . . ., născută la data de. . . . . . . . . .în. . . . . . . . . ., judeţul. . . . . . . . . ., fiica lui. . . . . . . . . .şi a. . . . . . . . . .
    În timpul căsătoriei soţii vor purta numele. . . . . . . . . .    . . . . . . . . . .
                                                                        (soţul)           (soţia)

Art. 2. - Ofiţerul de stare civilă va duce la îndeplinire prezenta dispoziţie.
Primar
. . . . . . . . . .